W raku piersi nie zawsze potrzebna chemioterapia. Onkolog: Nie można leczyć „na wszelki wypadek”

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Jak zmieniło się w ostatnich latach podejście do leczenia wczesnego raka piersi?

Dr n. med. Katarzyna Pogoda, przewodniczącą Sekcji Raka Piersi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej: W ostatnich latach pojawiło się dużo nowych terapii. Warto wyróżnić trzy grupy pacjentek, w zależności od typu raka piersi. Dwa raki są bardziej agresywne – potrójnie ujemny i HER2-dodatni. To takie nowotwory, które nawet w przypadku małych guzków leczymy przedoperacyjnie. Mamy bardzo dobrze zabezpieczone możliwości terapeutyczne: w przypadku raka potrójnie ujemnego do chemioterapii dodajemy immunoterapię. W przypadku raka HER2-dodatniego do chemioterapii dajemy terapię skierowaną na receptor HER2. W tych dwóch przypadkach w międzynarodowych standardach jest zdefiniowane, jakie leczenie w przypadku konkretnej wielkości guza powinniśmy zastosować.

Natomiast w przypadku raków hormonozależnych (to największa grupa pacjentek) często jest trudne wskazanie, które pacjentki oprócz hormonoterapii powinny mieć dodatkowo chemioterapię.

Mamy pacjentki z małymi rakami, gdy wiemy, że leczenie oparte wyłącznie na hormonoterapii jest wystarczające. Z drugiej strony jest grupa pań z licznymi przerzutami do węzłów chłonnych i wiemy, że wtedy chemioterapia jest potrzebna (następnie podajemy hormonoterapię). W 2025 roku zrefundowano również inhibitory CDK 4/6, które również dołączamy do hormonoterapii. Natomiast jest jeszcze cały „środek”, czyli pacjentki z takimi cechami nowotworu, gdy nie jesteśmy w stanie określić, czy jest wskazanie do chemioterapii. Dotyczy to kobiet, które mają nowotwory bez przerzutów do węzłów chłonnych albo mają zajętych 1-3 węzłów chłonnych. Nie każda pacjentka z tej grupy potrzebuje chemioterapii. Wtedy, zgodnie ze standardami międzynarodowymi NCCN i polskimi zalecaniami, jest wskazanie do wykonania testów wielogenowych, które w tej sytuacji pośredniej powiedzą, czy ryzyko nawrotu jest niskie czy wysokie.

W tym drugim przypadku konieczne jest włączenie chemioterapii, w pierwszym – nie. Tak więc na podstawie tylko klinicznych cech nie jesteśmy przekonani, którym paniom należy podać mocniejszą terapię, która nie jest obojętna dla organizmu.

Czy nie lepiej w takim przypadku „na wszelki wypadek”, nawet u kobiet, które mają mniejsze ryzyko, zastosować chemioterapię, bo wtedy będziemy mieć lepsze wyniki?

Wiemy, że u niektórych pań nie ma konieczność chemioterapii, a może ona spowodować powikłania, pogorszenie jakości życia (u niektórych pań bezpowrotnie), wywołać polineuropatię, choroby związane z układem sercowo-naczyniowym. Chemioterapia nie jest obojętnym leczeniem, powinniśmy odpowiednio dobierać metody terapii. Właśnie do tego służą dodatkowe metody, rekomendowane przez towarzystwa amerykańskie i europejskie. Testy wielogenowe, o których mówię, nie są dla wszystkich pacjentek, tylko dla tych, w przypadku których nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy chemioterapia jest niezbędna.

Czyli są małe nowotwory, które wydają się niegroźne, ale mimo wszystko zdarza się, że nawracają?

Jest przekonanie, że jeśli nowotwór nie daje przerzutów do węzłów chłonnych, to po co dawać chemioterapię. Jednak nowotwory hormonozależne potrafią dać przerzuty nawet po pewnym czasie. Test powie, której pacjentce „możemy oszczędzić podawania chemioterapii” z uwagi na niskie ryzyko nawrotu. Można wtedy odstąpić od agresywniejszego leczenia, co zwiększa zadowolenie pacjentek: dużo spokojniej przechodzą leczenia, gdy wiedzą, że ryzyko nawrotu jest niskie.

Z drugiej strony, jeśli guz nie wydaje się duży, ale test wykaże wysokie ryzyko nawrotu, to pacjentka jest zmotywowana do przyjęcia chemioterapii, ale też do dłuższej hormonoterapii. To bardzo ważne, ponieważ w przypadku nowotworów hormonozależnych niekiedy trzeba przyjmować leki nawet przez 10 lat. W przypadku większego ryzyka nawrotu choroby, pacjentki są bardziej zmotywowane, żeby utrzymać leczenie, a tym samym zwiększyć jego skuteczność.

Czy są dokładne wskazania, która grupa pacjentek powinna mieć te testy wykonane?

Nie ma sztywnych ram; bierzemy pod uwagę kilka elementów i zastanawiamy się, czy rzeczywiście w genach nowotworu jest zapisana jego złośliwość. Kobiety po menopauzie mogą mieć łagodniejszy nowotwór i nie wymagać chemioterapii. Z drugiej strony, jeśli mam pacjentkę z czterema przerzutowymi węzłami chłonnymi, to wiem, że chemioterapia i tak jest potrzebna, więc też nie będzie konieczny test.

Możliwość wykonania testu wielogenowego byłaby ważna zarówno dla pacjentek, jak też ze względu na koszty systemowe, ponieważ zdarzają się przypadki niepotrzebnego podawania chemioterapii?

Jak najbardziej. Jest to koszt niepotrzebnej chemioterapii, dostępu do lekarza onkologa. Testy pomogłyby też obalić mit, że rak piersi to zawsze chemioterapia. Moglibyśmy bardziej dostosować leczenie. W onkologii poszliśmy w badania molekularne, poszukujemy różnych mutacji, mamy konkretne rozwiązania. Natomiast w przypadku chemioterapii nie mamy narzędzia, które ułatwiłoby wybór pacjentek do tej klasycznej metody leczenia.

Testy wielogenowe są już od wielu lat dostępne w praktyce krajów zachodnich. A w Polsce?

Obecnie pacjentka musi zdecydować, czy chce mieć wykonany test we własnym zakresie. Niektórzy lekarze obawiają się podjąć taką rozmowę, ale organizacje pacjentek mówią, że panie chcą być informowane o różnych możliwościach, nawet jeśli test nie jest refundowany. Jako lekarz mam różne doświadczenia. Są kobiety, które miały niewielki nowotwór, a test pokazał jednak wysokie ryzyko i chemioterapia była konieczna. Były też przypadki, gdy test wskazywał, że chemioterapia jednak nie musi być stosowana. Jest to dodatkowa ważna informacja, która sprawi, że leczenie będzie bardziej precyzyjne.

Informuje Pani pacjentki o możliwościach diagnostycznych, mimo że test nie jest refundowany?

Tak, rozmawiam z pacjentkami, kiedy zastanawiam się, czy chemioterapia jest potrzebna. Czasem trudno powiedzieć chorej: „Nie jestem pewna, co u Pani będzie lepsze”. Pokazanie dodatkowego pomocnego narzędzia jest wartościowe dla pacjenta. Pokazuje też, w jakim miejscu obecnie jest medycyna.

Ważne byłoby, żeby te testy były dostępne, a decyzję o zastosowaniu tekstu powinien podejmować zespół lekarzy na etapie podejmowania decyzji klinicznych. Tak wygląda sytuacja w wielu krajach zachodnich.

To również zwiększyłoby zaufanie pacjentki do lekarzy i do leczenia?

Od wielu lat w leczeniu raka piersi konsylia to podstawa podejmowanych decyzji. Właśnie podczas konsylium powinna być podjęta decyzja, czy jest test jest potrzebny – to ograniczy sytuacje, w której testy byłyby niepotrzebnie ordynowane.

Gdy testy nie są refundowane: jak pacjentki przyjmują informację, że warto w ich przypadku go wykonać?

Reakcje są różne, jednak często pacjentki dziękują, że dostają taką informację. Niektóre są przekonane, że konieczna jest chemioterapia, a gdy wykonają test, który nie wskaże przesłanek do chemioterapii, są bardzo wdzięczne. Są też pacjentki, które konsultują się w wielu ośrodkach i słyszą różne informacje. W jednym ośrodku pada propozycja zastosowania chemioterapii, w innym – niekoniecznie. Wynik testu może być dodatkową informacją, która jeszcze głębiej „zagląda” w nowotwór. Najgorsza jest sytuacja, jeśli kobieta słyszy różne scenariusze na sposób leczenia. Może czuć się zagubiona. Wskazanie wyniku testu jest momentem rozstrzygającym, porządkuje pomysły kliniczne i kieruje decyzje terapeutyczne w jedną stronę.

To również pokazuje, jak ważna jest indywidualizacja leczenia. Nowotwór nawet we wczesnym stadium musi być inaczej leczony w zależności od pacjentki.

Hormonozależny rak piersi to nie jest jeden nowotwór. To może być rak stosunkowo łagodny, który nie wymaga chemioterapii, ale też bardzo agresywny. Zajrzenie w jego głąb, analiza testów wielogenowych pozwala powiedzieć, jaki jest w konkretnym przypadku.

Są sytuacje, gdy od razu widzimy, że test nie jest potrzebny: na podstawie badania histopatologicznego widzimy liczne zajęte węzły chłonne, wysoką złośliwość z wysokim wskaźnikiem proliferacji, wtedy nikt nie będzie się zastanawiać nad wykonaniem testu. Natomiast tu mówimy o grupie pośredniej, gdy nie jesteśmy przekonani, czy hormonoterapia jest wystarczająca.

Chciałabym zwrócić jeszcze uwagę, że od ubiegłego roku mamy refundację inhibitorów CDK 4/6 i na pewno zgubne jest dziś myślenie, że ta metoda zastępuje chemioterapię. Zdecydowanie nie. Te leki nie są zarejestrowane obecnie do zastąpienia chemioterapii.

Z punktu widzenia pacjentki, jeśli byłby dostęp do takich testów, to zwiększy zaufanie nie tylko do lekarzy, ale też do systemu ochrony zdrowia. Nie będzie myślała, że została wrzucona na głęboką wodę z decyzją: robić test czy nie; będzie to miało wpływ na moje leczenie, czy nie...

Zdecydowanie. W przypadku raków HER2-dodatnich i potrójnie ujemnych mamy bardzo ściśle określone postępowanie. Natomiast w przypadku raków hormonozależnych jest duży obszar niepewności, który wymaga dodatkowych narzędzi, które stwierdzą, czy chemioterapia jest konieczna. Stosowanie testów w tej grupie pań spowodowałoby brak rozbieżności.